Der CAC-Score und die Macht der Null: der Herz-Test, der die Krankheit misst, nicht das Risiko

Ein CAC-Score, auch Kalkscore oder Koronarkalk-Score genannt, zählt die verkalkte Plaque in deinen Herzkranzgefäßen. Ein Wert von 0 heißt: Der Scan hat keine gefunden. Er kommt aus einem schnellen, strahlungsarmen CT deines Herzens, ganz ohne Kontrastmittel. Am Ende steht eine einzige Zahl: der Agatston-Score, benannt nach dem Arzt, der die Methode schon 1990 beschrieb ^[14]. Von allen Herz-Tests bringt dich dieser am nächsten daran, der Krankheit direkt ins Auge zu schauen.

Warum ist das so wichtig? Die meisten Herz-Tests messen einen Risikofaktor: dein Cholesterin, deinen Blutdruck, dein Alter. Ein CAC-Scan misst die echte Plaque, die genau jetzt in deinen Arterien sitzt. Du schätzt keine Wahrscheinlichkeit. Du zählst den Schaden.

Die Werte liest man in Bändern. Die Null ist das Band, das jeder will:

Kalkscore	Was er bedeutet	Was die US-Leitlinie 2018 daraus machte
0	Keine verkalkte Plaque gefunden	Statin zurückstellen war vertretbar, außer bei Diabetes, Rauchen oder früher Herzkrankheit in der Familie [5]
1 bis 99	Etwas Plaque	Sprach für ein Statin, vor allem ab 55 [5]
100 oder mehr, oder über der 75. Perzentile für Alter und Geschlecht	Klar erhöht	Statin angezeigt [5]
1000 oder mehr	Sehr hoch	Statin angezeigt [5]. MESA fand später ein Risiko nahe an Menschen, die schon einen Herzinfarkt oder Schlaganfall hatten [2]

Die Leitlinie von 2026, die die von 2018 abgelöst hat, geht weiter: Sie legt mit deinem Wert fest, wie intensiv behandelt wird ^[20]. Mehr dazu weiter unten.

Was bringt dir eine Null also? Eine lange Garantie. In der MESA-Studie verfolgten Forscher 3.116 Menschen, die mit einem CAC von 0 starteten ^[1]. Die sogenannte Garantieperiode dieser Null (also die Zeit, bis etwa jeder Vierte mit einer Null erste Kalkspuren zeigt: der sinnvolle Abstand bis zum nächsten Scan) lief je nach Geschlecht und Herkunft etwa 3 bis 7 Jahre. Mit Diabetes war sie kürzer ^[1]. Selbst nach einem ganzen Jahrzehnt waren nur rund 8 Prozent über einen CAC von 100 hinausgewachsen. Wenn du bei null startest, baut sich Plaque eben langsam auf.

Beim Überleben reicht die Null noch weiter. In einer anderen Studie mit 9.715 Menschen ohne Beschwerden hielt eine Null die jährliche Sterberate bei niedrigem oder mittlerem Risiko fast 15 Jahre lang unter 1 Prozent ^[15].

Das ist die Macht der Null. Ein CAC von 0 gehört zu den stärksten negativen Risikomarkern der ganzen Kardiologie ^[10]. Gemeint ist ein Wert, der dein Risiko aktiv nach unten zieht, statt bloß kein Problem zu finden. Er drückt dein kurz- bis mittelfristiges Risiko spürbar runter. Und das heißt: Ein neuer Scan alle 3 bis 7 Jahre ist besser als nervöses jährliches Testen.

Eine Einschränkung vorab: Null ist nicht dasselbe wie kein Risiko. Es heißt nur, dass heute keine verkalkte Plaque da ist, nicht dass nichts mehr schiefgehen kann. Weiche Plaque, Rauchen, Diabetes: Diese Treiber tauchen in dieser Zahl nicht auf. Dazu kommen wir noch. Fürs Erste gilt: Das ist einer der am besten belegten Longevity-Tests ohne Supplement, weil er die Krankheit selbst misst.

Ein hoher CAC-Score schiebt dein Risiko deutlich nach oben. Und er ändert das ganze Gespräch über Statine. Je größer die Zahl, desto lauter der Alarm.

Schau dir zuerst das extreme Ende an. In MESA hatten 257 Menschen einen CAC von 1000 oder höher. Verglichen mit Menschen bei null, selbst nachdem die Rechnung die üblichen Risikofaktoren rausgerechnet hat:

• Ihr Risiko für irgendeine Herz-Kreislauf-Erkrankung lag 4,71-mal höher.
• Ihr Risiko für eine koronare Herzkrankheit (verstopfte Gefäße, die das Herz selbst versorgen) lag 7,57-mal höher ^[2].

Bei einem CAC von 1000 schätzte die Studie etwa 3,4 schwere Herzereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall oder Herztod) pro 100 Menschen und Jahr ^[2]. Das entspricht etwa Menschen in einer großen Studie, die schon einen Herzinfarkt oder Schlaganfall hatten und ein Statin nahmen. Ein Scan kann zeigen, dass du in dieser Gruppe bist, bevor sich ein einziges Symptom zeigt.

Ärzte nennen einen Wert meist erhöht, sobald er über 100 Agatston-Einheiten klettert oder über der 75. Perzentile für dein Alter und Geschlecht liegt ^[5].

Jetzt der Teil, der Entscheidungen wirklich kippt: Statine zahlen sich genau dort am meisten aus, wo der Kalk schon sitzt. MESA hat das in eine Zahl gegossen. Die 10-Jahres-"Number-needed-to-treat" (wie viele Menschen du behandeln musst, um ein einziges Herzereignis zu verhindern) lag bei etwa 87, wenn der CAC 0 war, aber nur bei etwa 19, wenn der CAC über 100 lag. Gleiche Pille, völlig anderer Ertrag ^[4].

Die Pointe: Viele, denen ein Statin nahegelegt wurde, hatten gar keinen Kalk ^[3].

• Unter den Menschen, denen die Leitlinien ein Statin tatsächlich empfahlen, hatten 41 Prozent einen CAC von 0, mit nur 5,2 Ereignissen pro 1.000 Personenjahre ^[3].
• Unter allen, denen ein Statin empfohlen oder erwogen wurde, hatten 44 Prozent einen CAC von 0, mit 4,2 Ereignissen pro 1.000 Personenjahre ^[3].

Vielen von ihnen sagte der Scan: Dein Risiko ist doch niedrig.

Die Leitlinien haben nachgezogen und setzen immer stärker auf den CAC. Die amerikanische Cholesterin-Leitlinie 2018 (ACC/AHA) gab dem CAC die Klasse IIa, also "sinnvoll". Sie sprach sich offen dafür aus, ein Statin bei CAC 0 zurückzustellen. Das galt für Erwachsene von 40 bis 75 mit einem LDL-Cholesterin zwischen 70 und 189 mg/dl. Die Ausnahmen: Menschen mit Diabetes, aktive Raucher und alle mit einer Familiengeschichte früher Herzkrankheit ^[5].

2026 haben die US-Fachgesellschaften diese Leitlinie ersetzt. Die neue ACC/AHA-Dyslipidämie-Leitlinie nutzt den neueren PREVENT-Rechner. Für manche Gruppen, die über ihren Kalkscore definiert sind, ist der CAC jetzt Klasse I, die höchste Stufe. Die Leitlinie misst deinen Wert an Alter und Geschlecht. Damit legt sie fest, wie intensiv behandelt wird und wie tief dein LDL sinken sollte ^[20]. Eine MESA-Auswertung von 2026 warnt außerdem: Bei Menschen, die schon allein nach Risiko über der Behandlungsschwelle lagen, blieben Herzereignisse auch bei CAC 0 häufiger. Eine Null sollte ihr Statin deshalb meist nicht streichen ^[21].

Europas ESC-Leitlinie 2021 gibt dem CAC eine Stufe darunter, Klasse IIb, nützlich, um das Risiko nahe der Behandlungslinie hoch- oder runterzuschieben ^[6]. Und Deutschlands eigene Heinz-Nixdorf-Recall-Studie fand, dass der CAC die Risikobewertung über das hinaus schärft, was sowohl die europäischen als auch die amerikanischen Leitlinien allein erkennen ^[12].

Ein CAC-Scan ist eine Entscheidungshilfe, kein Routine-Check. Der Sweet Spot ist eng: ein beschwerdefreier Erwachsener, etwa 40 bis 70 Jahre alt, mit grenzwertigem oder mittlerem Herz-Kreislauf-Risiko, vor einer echt kniffligen Statin-Entscheidung. Genau da verdient der Scan sein Geld.

Was heißt mittleres Risiko? Das hängt vom Rechner ab. Die US-Leitlinie 2026 nutzt den PREVENT-Rechner ^[20]. Auf dieser Skala zählte eine MESA-Auswertung von 2026 ein 10-Jahres-Risiko von 3 bis unter 5 Prozent als grenzwertig, 5 bis unter 10 Prozent als mittel ^[21]. Der ältere Rechner hinter der Leitlinie von 2018 setzte die Spanne für grenzwertig bis mittel höher an, bei etwa 5 bis 20 Prozent ^[5]. Liegst du in dieser Zone und wisst ihr, du und deine Ärztin, ehrlich nicht, ob du mit einem Statin anfangen sollst? Dann kann ein CAC-Scan das Patt auflösen. Die Leitlinie von 2018 behandelte genau diesen Moment als gemeinsame Entscheidung der Klasse IIa, also als etwas, das man sinnvollerweise zusammen abwägt ^[5]. Die MESA-Auswertung von 2026 fand den größten Nutzen des CAC genau hier, wenn die Statin-Frage offen war ^[21].

Das ist kein Test für jeden. Eine gute Ärztin redet manchen Leuten sogar davon ab:

• Schon Hochrisiko? Du solltest egal bei welchem Score behandelt werden, der Scan ändert den Plan also selten.
• Wirklich niedriges Risiko und jung? Deine Chance auf ein Problem ist schon so klein, dass ein Scan meist nur eine Rechnung und etwas Strahlung bringt, ohne dass eine Entscheidung dranhängt.
• Mit Beschwerden wie Brustschmerz oder Luftnot? Ein CAC-Score ist das falsche Werkzeug. Du brauchst eine CT-Angiografie oder einen Stresstest, die nach echten Verengungen und schlechter Durchblutung suchen, statt bloß nach Kalk.

Es gibt außerdem ein paar Ausnahmen, die selbst eine perfekte Null überstimmen. Menschen mit Diabetes, aktive Raucher und alle mit einer starken Familiengeschichte früher Herzkrankheit waren in der Leitlinie von 2018 ausdrücklich von der "Statin zurückstellen"-Regel ausgenommen, sogar bei CAC 0 ^[5]. Warum? Weil diese Treiber weiter Ereignisse produzieren, egal ob sich schon Kalk gezeigt hat. Ein rauchender Diabetiker mit Null-Score ist nicht aus dem Schneider.

Die Faustregel ist simpel. Steht deine Behandlungsentscheidung schon fest, lass es. Steckst du in der Mitte fest und willst Daten, die deine echten Arterien spiegeln, dann ist ein CAC-Scan eine der nützlichsten 20-Minuten-Investitionen, die du machen kannst.

Ein CAC-Scan ist ein schnelles Herz-CT ohne Kontrastmittel. Er dauert nur Minuten und liefert eine niedrige Strahlendosis: etwa 1 mSv bei modernen Geräten, die nur während eines Ausschnitts deines Herzschlags auslösen (prospektiv getriggert) ^[13]. Das ist ungefähr so viel wie die natürliche Hintergrundstrahlung über ein paar Monate.

Der Scan selbst ist fast langweilig. Genau das willst du. Du legst dich hin, ein paar Elektroden kommen auf deine Brust, der Scanner macht Bilder im Takt deines Herzschlags. Nach wenigen Minuten ist alles vorbei. Für die Berechnung braucht es kein jodhaltiges Kontrastmittel, also keine Infusion und keine Sorge wegen einer Allergie. Ein Computer rechnet die Bilder dann in deinen Agatston-Score um.

Die meisten fragen vor allem nach der Strahlung. Hier sind die Zahlen. Bei diesen modernen Protokollen liegt die Dosis bei etwa 1 mSv. Ältere Geräte lagen höher. In der MESA-Kohorte ergab eine Auswertung einen Schnitt von rund 1,05 mSv ^[13]. Eine ältere Modellrechnung über viele Scan-Protokolle kam auf eine Spanne von 0,8 bis 10,5 mSv, mit einem Median um die 2,3 mSv ^[7]. Diese große Streuung kam von alten Geräten und Einstellungen. Neuere Scanner sitzen am unteren Ende.

Zur Einordnung: Dieses untere Ende liegt etwa bei der natürlichen Hintergrundstrahlung, die du über ein paar Monate ganz normales Leben auf der Erde abbekommst. Niedrig, aber nicht null.

Daraus folgt die praktische Lehre zu Wiederholungs-Scans. Eine Null kommt mit einer Garantie von 3 bis 7 Jahren ^[1], also gibt es keinen Grund, jährlich neu zu scannen. Jährliche Bildgebung häuft nur Strahlung an, ohne neue Information, weil Plaque auf dieser Zeitskala kaum wächst, sobald du bei null startest. Lass dir zwischen zwei Scans Zeit.

Noch eine Sache, die man kennen sollte. Agatston-Scores sind zuverlässig, aber bei sehr niedrigen Werten wackeln sie ein wenig von Scan zu Scan. Mach dir also keinen Kopf wegen eines Unterschieds von 1 gegen 0. Klinisch zählt der Abstand zwischen einer sauberen Null und einem klar positiven Score, nicht der zwischen einer 0 und einer hauchdünnen 1. Behandle das ganz untere Ende als unscharfe Zone, nicht als harte Linie.

In Deutschland zahlst du einen Kalkscore-Scan aus eigener Tasche, wenn du keine Beschwerden hast. Praxen bieten ihn als IGeL an (Individuelle Gesundheitsleistung, also eine Selbstzahler-Extraleistung), nicht als erstattete GKV-Leistung. Rechne mit etwa 150 bis 400 EUR. Manche Praxen fangen bei rund 150 EUR an, andere verlangen bis etwa 500 EUR, je nach Praxis und Stadt. Der IGeL-Monitor nennt für das CT allein, ohne Beratung und Befund, je nach Gebührensatz 135 bis 380 Euro ^[17].

Warum zahlt die Kasse nicht? Es hängt an einem Wort: Beschwerden. Im Januar 2024 machte der G-BA (das Gremium, das in Deutschland festlegt, was die gesetzliche Kasse zahlt) die CT-Koronarangiografie zur Kassenleistung bei Verdacht auf eine chronische koronare Herzkrankheit. Das ist ein Herz-CT mit Kontrastmittel ^[18]. Der Beschluss gilt für Menschen mit Beschwerden. Für ein Herz-CT zur Früherkennung bei Menschen ohne Symptome gilt er ausdrücklich nicht ^[17]. Willst du einen Kalkscore also rein zur Risikokontrolle, während du dich gesund fühlst, bist du außerhalb dessen, was die Kasse zurückzahlt.

Dazu kommt ein rechtlicher Haken. Nach dem Strahlenschutzgesetz braucht ein CT, das nur der Früherkennung bei Menschen ohne Beschwerden dient, eine eigene Rechtsverordnung des Bundesumweltministeriums. Die gibt es bisher nur für das Lungenkrebs-Screening bei Rauchern, seit Juli 2024. Für das Herz fehlt sie. Der IGeL-Monitor des Medizinischen Dienstes nennt die CT-Früherkennung einer Verengung der Herzkranzgefäße deshalb gesetzlich nicht zulässig, auch wenn Praxen sie weiter anbieten ^[17]. Frag vor der Buchung deine Ärztin, warum der Scan gerade für dich medizinisch begründet ist.

Österreich und die Schweiz funktionieren genauso. Ohne einen klaren, beschwerdegetriebenen Grund ist ein Kalk-Scan meist eine private Abklärung, die du selbst trägst. In Österreich heißt das oft, zu einer Wahlärztin zu gehen (eine Ärztin, die außerhalb des Kassenvertrags arbeitet) und direkt zu zahlen. In der Schweiz deckst du es meist selbst in CHF, sofern es keinen gedeckten medizinischen Grund gibt.

Was sollte die Entscheidung im DACH-Raum steuern, wenn du die Rechnung wohl selbst trägst? Der europäische Bezugspunkt für Ärzte ist die ESC-Präventionsleitlinie 2021, die dem CAC eine Klasse IIb als Risikomodifikator nahe der Behandlungsschwelle gibt ^[6]. Heißt übersetzt: Er ist ein sinnvoller Zusatz für die Entscheidung bei mittlerem Risiko, keine Pauschalempfehlung für jeden.

Das Fazit für deinen Geldbeutel: Das sind ein paar Hundert Euro oder Franken aus eigener Tasche, am besten ausgegeben, wenn du bei einem Statin wirklich hin- und hergerissen bist. Steht deine Entscheidung in die eine oder andere Richtung schon fest, kauft die Ausgabe bestenfalls Beruhigung und schlimmstenfalls einen unnötigen Scan. Sieh es als gezielte Ausgabe, nicht als Häkchen auf einer jährlichen Gesundheits-Speisekarte.

Hier ist die wichtigste Grenze des Tests: Der CAC sieht nur die harte, verkalkte Plaque. Weiche Plaque, die noch nicht zu Kalk geworden ist, sieht er nicht. Dabei ist genau sie oft die gefährlichere, weil sie eher reißt.

Wie oft passiert das? In SCOT-HEART hatten 642 Patienten mit Beschwerden einen CAC von 0. Trotzdem zeigte sich bei 16 Prozent von ihnen weiche, nicht verkalkte Plaque im CT-Angiogramm (einem CT mit Kontrastmittel, das auch weiche Plaque zeigt) ^[8]. Harmlos ist diese Plaque nicht. In derselben Studie mit Brustschmerz-Patienten lag das Herzinfarktrisiko etwa 4,65-mal höher, wenn weiche, fettreiche Plaque mehr als 4 Prozent des Gefäßvolumens füllte. Sie sagte Infarkte unabhängig von Kalk-Score und Engstelle voraus ^[9]. In der ICONIC-Studie mit Patienten mit Beschwerden hatten 23 Prozent derer, die später ein akutes Koronarsyndrom bekamen (Herzinfarkt oder instabile Angina), einen CAC von 0. Die Plaque hinter ihrem Ereignis ähnelte der von Patienten mit Kalk, allerdings in einer kleinen Gruppe von nur 25 Menschen ^[16].

Wichtig zur Einordnung: Diese Lücke ist am größten bei Menschen, die schon Beschwerden haben, oder bei Jüngeren. In einem dänischen Register von Menschen mit Brustbeschwerden hatten 58 Prozent der unter 40-Jährigen mit echter Engstelle trotzdem einen CAC von 0, bei Menschen ab 70 nur 5 Prozent ^[19]. Am beruhigendsten ist eine Null genau dort, wofür der Scan gebaut ist: beim beschwerdefreien Screening mittleren Alters. Wackliger wird sie bei Menschen mit Beschwerden und bei Jüngeren.

Hier helfen zwei Bluttests, die gut zum CAC passen: ApoB und Lp(a). Der CAC ist die Plaque, die du schon gebaut hast. ApoB und Lp(a) sind die lebenslangen Treiber, die sie bauen. ApoB zählt jedes Cholesterin-Partikel in deinem Blut, das Gefäße verstopfen kann. Lp(a) (sprich "L-P-klein-a") ist ein Cholesterin-Partikel, dessen Spiegel du größtenteils erbst. Du nutzt die Tests zusammen, nicht statt einander.

Warum das zählt? Eine Auswertung von 2022 zeigt, dass Lp(a) und CAC in MESA und der Dallas Heart Study jeweils für sich mit dem Risiko für Herzkrankheit verknüpft sind ^[11]. Sie messen zwei verschiedene Dinge. Die gleiche Studie hat eine beruhigende Wendung. Über 13 Jahre ging es Menschen mit hohem Lp(a), aber CAC 0 etwa so gut wie Menschen ohne hohes Lp(a) und ohne Kalk. Richtig gefährlich wurde es erst, wenn hohes Lp(a) auf einen CAC ab 100 traf ^[11]. Eine Null kauft dir also Zeit. Lp(a) wirkt aber lebenslang, also bleib bei deinen Kontroll-Scans im Plan. Lp(a) ist dazu ein weitgehend genetisch festgelegter Wert, den du in der Praxis einmal im Leben bestimmst. So empfiehlt es inzwischen auch die US-Leitlinie von 2026 für Erwachsene ^[20].

Eine Grenze steckt in der Evidenz selbst. Die CAC-Zahlen stammen aus großen, lang laufenden Studien (MESA) und CT-Bildgebungsstudien (SCOT-HEART), nicht aus einer Studie, die Patienten zufällig auf CAC-gesteuerte gegen übliche Behandlung verteilt und Herzinfarkte zählt. Die Evidenz geht also ums Vorhersagen und Neueinstufen von Risiko. Stark, aber eine andere Sorte stark. Und eine Null streicht niemals Rauchen, Diabetes oder Bluthochdruck als laufende Treiber. Eine saubere Null ist ein gutes Zeichen, kein Freifahrtschein.